【届出書等のダウンロード】

提出先：〒960-8105　福島市仲間町6-6 　福島県歯科医師国民健康保険組合

※以下、各種届出・申請書類の２頁目は、注意事項となっておりますのでご一読の上、ご提出ください。
※特定個人情報関係書類は、「簡易書留」または、「レターパック」等の追跡可能な郵便物にてお送りください。

※参考【被保険者の種別】
※第一種組合員・・・・・福島県歯科医師会会員の方
※第二種組合員・・・・・常勤の歯科衛生士・歯科技工士・事務員・歯科助手の方
※第三種組合員・・・・・常勤の勤務歯科医師で福島県歯科医師会会員でない方
※世帯員・・・・・・・・・・・組合員と同一世帯のご家族
（第四種組合員の方は、後期高齢者医療制度の被保険者となります。）

県歯会員が加入するとき　※マイナンバー付き住民票添付
　第一種組合員加入申込書 ※特定個人情報関係書類

歯科衛生士、歯科技工士、歯科助手、事務員の方が加入するとき　※マイナンバー付き住民票添付
　第二種組合員加入申込書 ※特定個人情報関係書類

勤務医の方が加入するとき　※マイナンバー付き住民票添付
　第三種組合員加入申込書 ※特定個人情報関係書類

第二種・第三種組合員の方が組合を脱退するとき　※保険証返還
　組合脱退届 ※特定個人情報関係書類

第四種組合員の方が組合を脱退するとき　※第四種組合員証返還
　第四種組合員組合脱退届

家族の方が資格を取得するとき　※マイナンバー付き住民票、社保離脱の場合は離脱証明書添付
　被保険者資格取得届 ※特定個人情報関係書類

家族の方が資格を喪失するとき　※保険証添付
　被保険者資格喪失届 ※特定個人情報関係書類

保険証を紛失したとき
　被保険者証再交付申請書 ※特定個人情報関係書類

高齢受給者証を紛失したとき
　高齢受給者証再交付申請書 ※特定個人情報関係書類

氏名が変わったとき　※保険証添付
　被保険者氏名変更届 ※特定個人情報関係書類

住所が変わったとき　※保険証添付
　組合員住所変更届 ※特定個人情報関係書類

家族が修学のため組合員と住所を異にし、住民票を移したとき　※在学証明書添付
　（※卒業したときは非該当届を提出）　
　国民健康保険法第116条該当・非該当届 ※特定個人情報関係書類

世帯主が変わったとき　※保険証添付
　被保険者世帯変更届 ※特定個人情報関係書類

被保険者証を提出しないで受診したとき、補装具を装着したとき等　※領収証添付
　療養費支給申請書 ※特定個人情報関係書類

入院等により病院の窓口での支払額が高額なときは、世帯の所得により一定金額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として戻ります。
高額療養費に該当する場合は申請書をお送りください。
　高額療養費支給申請書 ※特定個人情報関係書類

70歳未満の方の窓口負担が高額になる場合、申請により限度額認定証を交付いたします。病院に提示にすることにより自己負担額が一定金額で済みます。
　限度額適用認定申請書 上位・一般所得者用※特定個人情報関係書類
　限度額適用・標準負担額減額認定申請書 低所得者用※特定個人情報関係書類
　食事療養標準負担減額差額支給申請書 低所得者が一般の入院時の食事代を支払ったとき※特定個人情報関係書類
　特定疾病認定申請書 高額長期疾病（慢性腎不全・血友病・HIV感染症）で受療証の交付を受けたいとき※特定個人情報関係書類

出産したとき
　出産育児一時金支給申請書

葬祭を行ったとき　※死亡診断書または火葬埋葬証明書添付
　葬祭費支給申請書

傷病のため15日以上入院したとき
　傷病手当金支給申請書

交通事故などで第三者行為により負傷したときに国保の保険証を使用して治療を受ける場合は届出が必要です。
法律で定められていますので、必ず届出ください。
　事故発生状況報告書
　第三者行為による傷病届 ※特定個人情報関係書類
　念書
　

インフルエンザワクチン接種補助事業

・補助金額は、被保険者１人当たり１回1,500円限度です。

・支部の委託事業となっておりますので、被保険者の方は、該当支部へ申請くださるようお願いします。

・各支部へお送りした申請書類は、次のとおりです。
　�@支部から組合へ提出する申請書
　�A支部から組合へ提出する名簿
　�B被保険者から支部に提出する申請書例
　※被保険者が提出する申請書様式や申請方法は、支部により異なりますので、ご注意ください。

≪人間ドック･脳ドック≫契約機関へのリンク
●大原健診予防センター
●寿泉堂クリニック
●北福島医療センター
●仙台画像健診クリニック
●竹田健診センター
●会津中央病院健診センター
※補助金額は、人間ドック30,000円迄、脳ドック15,000円、胃カメラ5,000円迄です。上記機関以外の受診でも補助されます。（満40歳以上の方）

≪申請書等≫

人間ドックを受けたとき　※「領収証」「健診結果」「問診票」を必ず添付してください。
　人間ドック補助金申請書
　問診票

脳ドックを受けたとき　※領収書添付
　脳ドック補助金申請書

Ｂ型肝炎予防接種記録カードを申し込むとき
　Ｂ型肝炎予防接種記録カード申込書 ※申請によりカードを送ります。
　3回接種後カードに領収書を添えて組合にお送りください。(2回で陽転された方も補助の対象となります。)

風しんワクチンの接種を受けたとき　※領収書添付（妊娠中の女性の配偶者は母子健康手帳の子の保護者（父）欄の写しを添付）
　注意：市町村で同制度の助成を受けれる場合は、その助成金を差し引いた額が補助されます。
　風しん予防接種補助金申請書
　風しん予防接種の内容等

肺炎球菌ワクチンの接種を受けたとき　※領収書添付
　注意：市町村で同制度の助成を受けれる場合は、その助成金を差し引いた額が補助されます。
　肺炎球菌ワクチン接種補助金申請書
　肺炎球菌ワクチン接種の内容等

第四種組合員が傷病のため２０日以上入院したとき
　入院見舞金支給申請書 ※1疾病1回限り

第四種組合員が死亡したとき
　死亡見舞金支給申請書